Toestemmingsformulier Deepliner

  • CONTRA-INDICATIES

    Kies het juiste antwoord
  • Er wordt geen PMU toegepast beneden 18 jaar
    Verplichte vaccinatie
    Er mag geen wenkbrauw serum worden gebruikt minstens 3 maanden voor de behandeling
    PMU mag niet worden toegepast bij epilepsie omdat het de aanval kan uitlokken.
    PMU mag niet worden toegepast bij actieve kanker of chemotherapie.
    PMU mag enkel worden toegepast bij diabetes mits goedkeuring van de dokter.
    Bij lage bloedstolling mag er geen PMU worden toegepast.
    Bij hoge bloeddruk is er een vergrote kans op het bloeden tijdens de pigmetatie waardoor de behandeling mogelijk niet zal slagen
    Er mag geen PMU worden toegepast bij Geelzucht
    Er mag geen PMU worden toegepast bij HIV/Aids
    Bij een traag werkende schildklier zal PMU sneller vervagen, bij een snel werkende schildklier kan PMU meer of teveel worden opgenomen.
    Ziekte van Lyme kan opname van pigment enorm beïnvloeden, daar organisme door de ziekte verzwakt is.
    Er mag geen PMU worden toegepast bij Stafylokokken
    Er wordt geen PMU toegepast bij Atopische huidontsteking. We genezen de huid eerst en passen pas daarna PMU toe.
    Indien eczema in het gezicht, moet deze eerst worden behandeld vooraleer we PMU kunnen toepassen.
    Bij aanleg voor keloïden vorming of bij moeilijke genezing van wonden mag er geen PMU worden toegepast.
    Indien psoriasis in het gezicht mag er geen PMU worden toegepast. Indien elders in het lichaam dient er rekening te worden gehouden met mogelijke uitbraak rondom het pigmentatiegebied en slechte opname van het pigment.
    Er wordt geen PMU toegepast bij Seborreic dermatitis.
    Er wordt geen PMU toegepast bij huidkanker.
    Ongeacht soort acne wordt er geen PMU toegepast. De huid neemt in zulke gevallen het pigment niet op. We genezen de huid eerst en passen daarna PMU toe.
    PMU kan Vitiligo doen verergeren.
    Er wordt geen PMU toegepast bij zwangerschap.
    Er wordt geen PMU toegepast bij borstvoeding. Er dient minstens twee maanden gestopt te zijn met borstvoeding vooraleer we op de huid gaan werken.
    Eerste 3 tot 4 dagen van de cyclus wordt geen pmu toegepast
    Er wordt niet gewerkt over huidveranderingen, uitstekende moedervlekjes, of infecties
    Ongeacht pigmentatiegebied mag er bij actieve of pas genezen herpes of zona geen pmu worden toegepast! We wachten minstens 5 weken na laatste opstoot!
    Bij ziekte of verkoudheid neemt de huid pigment slechter op. We wachten altijd minstens twee weken voor de behandeling.
    Deze medicatie is niet toegestaan tot minstens 3 weken voor de behandeling
    Inname van pijnstillende of ontstekingsremmende medicatie is niet toegestaan minstens 1 week voor de behandeling
    Inname van steroïden is niet toegestaan minstens 3-6 maanden voor de behandeling
    Minstens 6 maanden voor de behandeling stopzetten en 1 maand indien een zalf
    Bepaalde medicatie kan bloedverdunnend werken. Gelieve ons altijd op voorhand te informeren over welke medicatie u inneemt.
    Bij hart en vaat ziekten is er mogelijk een afwijkende opname van het pigment
    Alcohol of drugs zijn niet toegestaan 48u voor de behandeling
    Deze kruiden supplementen zijn niet toegestaan minstens 5 weken voor de behandeling
    Deze middelen zijn niet toegestaan 48u voor de behandeling
    Littekens kunnen het pigment anders opnemen. Gelieve hier rekening mee te houden
    Er mag geen henna of verf gebruikt worden tot 4 weken voor de behandeling
    De huid mag niet zongebruind zijn tijdens de behandeling. We raden aan geen blootstelling aan UV stralen tot twee weken voor de behandeling.
    Er wordt geen PMU toegepast vlak na plastische chirurgie. We wachten minstens 1 maand indien het elders in het lichaam is en minstens 3 maanden indien in het gelaat.
    Minstens 1 maand wachten voor de behandeling van PMU kan plaatsvinden
    Twee weken tot een maand voor de behandeling afhankelijk of er antibiotica was gebruikt
    één maand voor de inënting en maand na de inënting wachten met PMU
    Moet altijd VOOR de afspraak door mij persoonlijk worden goedgekeurd. Indien niet kan de behandeling niet doorgaan.
  • Ik besef dat contra-indicaties het slagen van de behandeling en dus ook het genezen resultaat beinvloeden en dat er in bepaalde gevallen de behandeling stopgezet of geweigerd kan worden met inhoud van het volledig bedrag als gevolg.
  • Ik verklaar dat ik geen informatie betreffende mijn gezondheidstoestand heb achtergehouden en ik geef mijn toestemming voor de behandeling.
  • PMU INFORMATIE

  • Alle behandelingen zijn op eigen risico. Het niet naleven van voor- en nazorgen alsook de instructies tijdens de behandeling (ogen dichthouden, niet bewegen of praten,..) kunnen ernstige gevolgen hebben waarvoor de behandelende persoon achteraf niet voor verantwoordelijk kan worden gesteld. Ik heb kennisgenomen met de bovenstaande informatie. Ik begrijp deze en geef mijn toestemming voor de pmu behandeling. Ik verklaar de risico’s verbonden aan spmu behandeling te hebben begrepen en in geval van correct uitgevoerde behandeling maar niet het gewenste resultaat, zal ik geen aanspraak maken op de behandelende persoon. Gelezen en goedgekeurd.
  • Ik heb de voorgetekende vorm nagekeken, goedgekeurd en geaccepteerd.
  • Ik geef mijn toestemming om beeldmateriaal gemaakt tijdens behandeling te gebruiken voor commerciële/educatieve doeleinden.