Home
Over
Behandelingen
Soft Brows
Natural Lips
Deepliner
Removal
Contra-indicaties
Prijslijst
Resultaten
FAQ
Afspraak
Afspraak maken
Algemene voorwaarden
Blog
Home
Over
Behandelingen
Soft Brows
Natural Lips
Deepliner
Removal
Contra-indicaties
Prijslijst
Resultaten
FAQ
Afspraak
Afspraak maken
Algemene voorwaarden
Blog
Home
Over
Behandelingen
Soft Brows
Natural Lips
Deepliner
Removal
Contra-indicaties
Prijslijst
Resultaten
FAQ
Afspraak
Afspraak maken
Algemene voorwaarden
Blog
Toestemmingsformulier Natural Lips
Naam
*
Eerste
Last
Adres
*
Straatnaam
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
*
Email
*
CONTRA-INDICATIES
Kies het juiste antwoord
Leeftijd
Er wordt geen PMU toegepast beneden 18 jaar
Bent u overgevoelig voor pijn?
*
JA
NEE
Bent u momenteel onder dokterstoezicht/ behandeling? Zoja, welke?
*
JA
NEE
Type dokterstoezicht/behandeling
Bent u afgelopen 6 maanden opgenomen geweest in het ziekenhuis? Indien ja, waarom?
*
JA
NEE
Reden opname?
Bent u ooit behandeld geweest onder verdoving? (bv. tandarts)
*
JA
NEE
Bent u ingeënt tegen hepatitis?
*
JA
NEE
Verplichte vaccinatie
Gebruikt u een medicatie zalf in pigmentatie-gebied?
*
JA
NEE
Zoja, welke?
Astma
*
JA
NEE
Allergie (zoja welke?)
*
JA
NEE
Type allergie
Epilepsie
*
JA
NEE
PMU mag niet worden toegepast bij epilepsie omdat het de aanval kan uitlokken.
Kanker
*
JA
NEE
PMU mag niet worden toegepast bij actieve kanker of chemotherapie.
Diabetes
*
JA
NEE
PMU mag enkel worden toegepast bij diabetes mits goedkeuring van de dokter.
Hemofilie (Bloedstollings ziekte)
*
JA
NEE
Bij lage bloedstolling mag er geen PMU worden toegepast.
Hoge bloeddruk
*
JA
NEE
Bij hoge bloeddruk is er een vergrote kans op het bloeden tijdens de pigmetatie waardoor de behandeling mogelijk niet zal slagen
Geelzucht
*
JA
NEE
Er mag geen PMU worden toegepast bij Geelzucht
HIV/AIDS
*
JA
NEE
Er mag geen PMU worden toegepast bij HIV/Aids
Schildklier stoornis
*
JA
NEE
Bij een traag werkende schildklier zal PMU sneller vervagen, bij een snel werkende schildklier kan PMU meer of teveel worden opgenomen.
Borreliose (Lyme)
*
JA
NEE
Ziekte van Lyme kan opname van pigment enorm beïnvloeden, daar organisme door de ziekte verzwakt is.
Stafylokokken
*
JA
NEE
Er mag geen PMU worden toegepast bij Stafylokokken
Atopische huidontsteking
*
JA
NEE
Er wordt geen PMU toegepast bij Atopische huidontsteking. We genezen de huid eerst en passen pas daarna PMU toe.
Eczema
*
JA
NEE
Indien eczema in het gezicht, moet deze eerst worden behandeld vooraleer we PMU kunnen toepassen.
Keloïden of moeilijke genezing van wonden
*
JA
NEE
Bij aanleg voor keloïden vorming of bij moeilijke genezing van wonden mag er geen PMU worden toegepast.
Psoriasis
*
JA
NEE
Indien psoriasis in het gezicht mag er geen PMU worden toegepast. Indien elders in het lichaam dient er rekening te worden gehouden met mogelijke uitbraak rondom het pigmentatiegebied en slechte opname van het pigment.
Seborrheic dermatitis
*
JA
NEE
Er wordt geen PMU toegepast bij Seborreic dermatitis.
Huidkanker
*
JA
NEE
Er wordt geen PMU toegepast bij huidkanker.
Acne (normaal, pustuleuze, papulair, rosacea,…)
*
JA
NEE
Ongeacht soort acne wordt er geen PMU toegepast. De huid neemt in zulke gevallen het pigment niet op. We genezen de huid eerst en passen daarna PMU toe.
Vitiligo
*
JA
NEE
PMU kan Vitiligo doen verergeren.
Zwangerschap
*
JA
NEE
Er wordt geen PMU toegepast bij zwangerschap.
Borstvoeding
*
JA
NEE
Er wordt geen PMU toegepast bij borstvoeding. Er dient minstens twee maanden gestopt te zijn met borstvoeding vooraleer we op de huid gaan werken.
Menstruatie op moment van de behandeling
*
JA
NEE
Eerste 3 tot 4 dagen van de cyclus wordt geen pmu toegepast
Infectie, exantheem of eczeem in het pigmentatiegebied
*
JA
NEE
Er wordt niet gewerkt over huidveranderingen, uitstekende moedervlekjes, of infecties
Heeft u ooit last gehad van herpes/ zona?
*
JA
NEE
Indien ja, dient er verplicht de medicatie Acyclovir innemen 5 dagen voor en twee dagen na de behandeling te worden ingenomen.
Hoe lang is het geleden sinds de laatste opstoot van herpes/zona
Bij actieve of pas genezen herpes of zona mag er ongeacht pigmentatiegebied, geen pmu worden toegepast! We wachten minstens 5 weken na laatste opstoot!
Ziekte of verkoudheid
*
JA
NEE
Bij ziekte of verkoudheid neemt de huid pigment slechter op. We wachten altijd minstens twee weken voor de behandeling.
Antibiotica, bloedverdunners of cortisonen
*
JA
NEE
Deze medicatie is niet toegestaan tot minstens 3 weken voor de behandeling
Pijnstillers of ontstekingsremmende medicatie
*
JA
NEE
Inname van pijnstillende of ontstekingsremmende medicatie is niet toegestaan minstens 1 week voor de behandeling
Steroïden
*
JA
NEE
Inname van steroïden is niet toegestaan minstens 3-6 maanden voor de behandeling
Medicatie voor de huid zoals isotrentinoine, retinoide, tetracycline = Roaccutane, Differin, Izotek, Axotret, Aknenormin, …
*
JA
NEE
Minstens 6 maanden voor de behandeling stopzetten en 1 maand indien een zalf
Andere medicatie
*
JA
NEE
Bepaalde medicatie kan bloedverdunnend werken. Gelieve ons altijd op voorhand te informeren over welke medicatie u inneemt.
Type medicatie
Hart- en vaat ziekten
*
JA
NEE
Bij hart en vaat ziekten is er mogelijk een afwijkende opname van het pigment
Psychische aandoening
*
JA
NEE
Allergie op verdovende medicatie (lidokaïne, epinerfine, adrenaline,..)
*
JA
NEE
Alcohol of drugs gebruik afgelopen 48u
*
JA
NEE
Alcohol of drugs zijn niet toegestaan 48u voor de behandeling
Kruidenthee, of supplementen (visolie, gember, kurkuma,...)
*
JA
NEE
Deze kruiden supplementen zijn niet toegestaan minstens 5 weken voor de behandeling
Cafeïne consumptie afgelopen 48u (koffie, thee, cola, redbull of andere oppeppende dranken)
*
JA
NEE
Deze middelen zijn niet toegestaan 48u voor de behandeling
Litteken in pigmentatiegebied
*
JA
NEE
Littekens kunnen het pigment anders opnemen. Gelieve hier rekening mee te houden
(Intensieve) blootstelling aan zon of zonnebank
*
JA
NEE
De huid mag niet zongebruind zijn tijdens de behandeling. We raden aan geen blootstelling aan UV stralen tot twee weken voor de behandeling.
Recente plastische chirurgie
*
JA
NEE
Er wordt geen PMU toegepast vlak na plastische chirurgie. We wachten minstens 1 maand indien het elders in het lichaam is en minstens 3 maanden indien in het gelaat.
Recente esthetische behandelingen zoals mezotherapie, microdermabrasie, laser,..
*
JA
NEE
Minstens 1 maand wachten voor de behandeling van PMU kan plaatsvinden
Recente lip behandeling met hyaluronzuur fillers
*
JA
NEE
Minstens 2 maand wachten voor de behandeling van PMU kan plaatsvinden.
Pas getrokken tand
*
JA
NEE
Twee weken tot een maand voor de behandeling afhankelijk of er antibiotica was gebruikt
Inënting tegen ziekte of virus
*
JA
NEE
één maand voor de inënting en maand na de inënting wachten met PMU
Droge of gebarsten lippen
*
JA
NEE
Er wordt geen PMU toegepast op droge of gebarsten lippen! De huid van de lippen hoort zeer goed gehydrateerd en gescrubd te zijn, zonder enige droge velletjes
Fordyce spots
*
JA
NEE
Afhankelijk van de ernst van de spots zijn er mogelijk meerdere behandelingen nodig.
Heeft u ooit een herpes opstoot (koortsblaasje) of ZONA gehad?
*
JA
NEE
Indien ja, dient er verplicht de medicatie Acyclovir innemen 5 dagen voor en twee dagen na de behandeling te worden ingenomen
Oude PMU in pigmentatie-gebied, al is het lang geleden
*
JA
NEE
Moet altijd VOOR de afspraak door mij persoonlijk worden goedgekeurd. Indien niet kan de behandeling niet doorgaan.
Handtekening
*
Ik besef dat contra-indicaties het slagen van de behandeling en dus ook het genezen resultaat beinvloeden en dat er in bepaalde gevallen de behandeling stopgezet of geweigerd kan worden met inhoud van het volledig bedrag als gevolg. Ik verklaar dat ik geen informatie betreffende mijn gezondheidstoestand heb achtergehouden en ik geef mijn toestemming voor de behandeling.
ALGEMENE VOORWAARDEN
Algemene voorwaarden
*
Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en goedgekeurd .
https://byalexx.be/algemene-voorwaarden/
Handtekening
*
Alle behandelingen zijn op eigen risico. Het niet naleven van voor- en nazorgen alsook de instructies tijdens de behandeling (ogen dichthouden, niet bewegen of praten,..) kunnen ernstige gevolgen hebben waarvoor de behandelende persoon achteraf niet voor verantwoordelijk kan worden gesteld. Ik heb kennisgenomen met de bovenstaande informatie. Ik begrijp deze en geef mijn toestemming voor de pmu behandeling. Ik verklaar de risico’s verbonden aan spmu behandeling te hebben begrepen en in geval van correct uitgevoerde behandeling maar niet het gewenste resultaat, zal ik geen aanspraak maken op de behandelende persoon. Gelezen en goedgekeurd.
Handtekening
Ik geef mijn toestemming om beeldmateriaal gemaakt tijdens behandeling te gebruiken voor commerciële/educatieve doeleinden.
Deze website gebruikt cookies voor een goede werking van de site. Door verder te surfen gaat u hiermee akkoord.
Ok
Privacy policy